Wunddokumentation

12 Kriterien nach Expertenstandard

Die 12 Kriterien, die jede Wunddokumentation nach dem Nationalen Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden enthalten sollte: 

1. medizinische Wunddiagnose (ausschließlich vom Arzt zu stellen!) a) Grunderkrankung b) Wundarten mit Schweregradeinteilung c) bisherige Diagnostik und Therapie
2. Wundlokalisation (schriftlich und grafisch)
3. Wunddauer
4. Rezidivzahl
5. Wundgröße
6. Wundgrund/häufigste Gewebeart
7. Exsudat (Quantität, Qualität: z. Bsp. trübe, serös, blutig)
8. Wundgeruch (Ja oder Nein)
9. Wundrand (z. Bsp. intakt, nekrotisch, mazeriert, unterminiert, eingezogen, etc.)
10. Wundumgebung 
11. Entzündungszeichen
12. Wundschmerz (VAS, NAS)

Quelle: DNQP: Nat. Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden

Zeiten bzw. Fristen, die zu beachten sind

Folgende Fristen sollten im Rahmen der Wunddokumentation bzw. Fotodokumentation eingehalten werden:

Wundmonitoring  

bei jedem Verbandwechsel

wundspezifisches Assessment und Dokumentation

und nach invasiver lokaltherapeutischer Intervention (z. B. Débridement)

Was ist bei der Fotodokumentation zu beachten?

• Einverständniserklärung des Patienten/Bewohners einholen
• Wunde spülen (falls möglich mit angewärmter Spüllösung)
• Patient/Bewohner immer in gleiche Position bringen
• Digitalkamera (evtl. mit integriertem Entfernungsmesser)
• Schamgefühl beachten, entsprechende Körperstellen abdecken
• gleicher Abstand
• gleicher Winkel
• mit Blitz
• keine Gesichter fotografieren (Datenschutz, Persönlichkeitsrechte wahren)
• Wunde muss mindestens 1/3 des Bildes ausmachen, damit Wunde deutlich auf dem Foto zu erkennen ist
• Einmallineal anlegen (Name, Datum, Wundnummer), damit die Größe der Wunde am Computer vermessen werden kann

Wund- und Systemassessment

spätestens alle 4 Wochen

Überprüfung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

• Anteil am sozialen Leben
• Schmerz
• Ernährungssituation

Informationsstand der am Versorgungsprozess Beteiligten

Überprüfung der Maßnahmenkoordination

Auszug aus der Aktualisierung des Nationalen Expertenstandards Pflege von Menschen mit chronischen Wunden von 2015 zum Thema Fotodokumentation: 

"Die Dokumentation der Wunde durch eine Fotografie ist kein Ersatz für eine schriftliche Dokumentation, da die Dreidimensionalität von Wunden, Unterminierungen/Vertunnelungen und Farben nur mangelhaft dargestellt werden. Wenn Fotografien zur Unterstützung der Dokumentation eingesetzt werden, so müssen sie strikt standardisiert erstellt werden. Bei wiederholter Fotografie einer Wunde sollten z. B. immer Abstand, Winkel, Belichtung und Kameramodell gleich sein. Vorteil der Fotodokumentation ist eine kontaktarme Befundung der Wunde und eine visualisierte Nachvollziehbarkeit des Wundverlaufs, z. B. auch für Patientinnen/Bewohnerinnen und Angehörige."

weitere Informationen zum Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden

und was bei der Einführung beachtet werden sollte

Haben Sie Fragen bzw. Anmerkungen? Dann schreiben Sie eine e-mail an Huber.Martin[at]pflegepaedagoge.de